Cuore, quanta paura se tocca intervenire di nuovo

Una seconda operazione alla valvola aortica è un'evenienza non rara ma gravata da rischi. Che una nuova protesi riduce: lo studio italiano
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Una valvola di ultima generazione per mettersi al riparo. Anche in tema di cardiopatie. Perché sì, ci si consola pensando ai progressi della scienza, ma c'è poco da fare, i reinterventi incutono sempre ansia e timori. Figuriamoci poi se la procedura da ripetere riguarda le coronarie. Roba da non dormirci. Ed è stato questo finora il caso della Tavi, l'impianto transcatetere della valvola aortica malata da sostituire, quella tecnica  utilizzata da anni per i pazienti, per lo più anziani, affetti da stenosi aortica severa (ne soffre 1,2 milioni di persone in Europa). Un'ampia fascia di cardiopatici per la quale era controindicata (perché a rischio) la tradizionale chirurgia open.

Ma se fino a un decennio la Tavi rivelava qualche limite, superabile proprio perché destinata a soggetti di età avanzata, oggi, grazie al progresso tecnologico, ha raggiunto un elevato standard di sicurezza. Una serie di migliorie che, nel corso del tempo, hanno consentito di abbattere il tasso di complicanze, tanto da ampliare la sua indicazione anche ai soggetti più giovani e a basso rischio operatorio. Tutto sembrerebbe risolto, ma nuove problematiche minacciano procedure già consolidate. Quali? Due in particolare: il notevole abbassamento dell'età dei pazienti candidati alla sostituzione della valvola aortica malata e, di conseguenza, la possibilità che per loro si rendano necessarie in futuro ulteriori procedure cardiologiche interventistiche.

Tra queste, l'angioplastica coronarica percutanea (PCI) è la metodica endoscopica mininvasiva consolidata per il trattamento della coronaropatia. Ma è a questo punto che le cose potrebbero complicarsi, perché le protesi aortiche transcatetere vanno posizionate all'interno della valvola malata e in prossimità dell'origine delle arterie coronarie. In questa condizione, l'ipotesi di un nuovo intervento di PCI, da effettuare in epoca successiva al trattamento Tavi, mette il cardiologo interventista di fronte a delle incognite. Come quella di non riuscire più ad accedere agevolmente alle coronarie (il cosiddetto ri-accesso).

Marco Barbanti, cardiologo interventista al policlinico universitario Rodolico di Catania ha recentemente condotto uno studio (RE-ACCESS)  mirato a esplorare l'incannulamento coronarico dopo Tavi, analizzando i più moderni sistemi valvolari e valutando anche i rischi di rigurgito perivalvolari (tra i più frequenti e temuti) e le eventuali esigenze di impiantare un pacemaker permanente. "Dai dati emersi è risultata vincente la l'ACURATEneo2 - spiega - che non ha interferito in alcun modo durante i tentativi di cannulazione coronarica. Nella ricerca, per 277 dei 300 pazienti arruolati è stato possibile effettuare un ri-accesso alle coronarie, mentre in 22 dei 23 in cui è stato documentato un fallimento, era stata utilizzata la protesi EvolutR/PRO. Un altro caso di mancato accesso è stato poi riportato dopo impianto di protesi Sapien. E così, solo il sistema ACURATEneo ha ottenuto il 100 per cento di ri-accessi andati a buon fine".  

Un'occhiata alla protesi. "Fa affidamento a cosiddetti "archi di stabilizzazione" particolarmente ampi, a larghe celle sopranulari e a una corona che, nella parte superiore, copre e ingloba la valvola malata, consentendo così il passaggio del catetere tra le stesse celle. - precisa lo specialista -  in più, il sistema si avvale di un dispositivo di rilascio che ne permette l'accesso anche ai vasi più piccoli, mentre il rischio di rigurgito è minimo, grazie alla tecnologia di "tenuta dell'anello", progettata per quelle condizioni anatomiche irregolari o che presentino calcificazioni. Finora si sono impiantate Tavi ponendo poca enfasi alla necessità di reintervenire sulle coronarie - insiste Barbanti - D'altronde, sin dalla diffusione di questa tecnica, abbiamo trattato pazienti anziani (over 80), per i quali le coronarie erano l'ultimo problema. Adesso che si interviene su soggetti molto più giovani, è d'obbligo proiettarsi verso scenari di reinterventi sulle coronarie. E non è un'ipotesi remota: la coronaropatia è associata a valvulopatia aortica nel 25-30 per cento dei casi".